기록 : Shapiro Admin은 학대 중에 노인이 사망하는 이유를 추적하지 않았고, 조사를 무시합니다.

2024 년 Shapiro Administration은 펜실베이니아의 노인들이 공개 학대와 소홀히 조사하는 동안 사망하는 이유에 대한 정보 수집을 중단했으며, 더 이상 카운티 기관의 지연 또는 기타 조사 실패가 중요한 역할을했는지 여부를 조사하지 않았습니다.

2021 년 노화부는 Spotlight PA에 의해 검토 된 기록과 전 주 노후 한 관계자와의 인터뷰에 따르면, 2021 년 노화부는 적극적인 조사 중에 사망 한 모든 노인의 사망 원인을 추적하기 시작하는 과정을 시작했습니다. 그 노인들이 펜실베이니아 주를 가로 질러 죽어 가고 있었을 때였 다.

이 과정에는 각 사망을 문서화하고 주 보건부에서 얻은 다른 기록으로 정보를 상호 참조하는 것이 포함되었습니다.

목표는 취약한 노인들을위한 안전망을 강화하는 것이 었습니다. 주된 원인이 의심스러운 상황에서 노인이 사망했을 수 있음을 나타내는 경우, 주 노후 한 직원은 그 사람의 보호 서비스 사례 파일을 검토하여 조사가 잘못되었는지 확인할 것입니다. 기밀 인이 파일은 노인이 해를 끼칠 위험이 있는지 여부를 결정하기 위해 취한 모든 단계와 위험을 완화하기 위해 제공된 서비스를 자세히 설명합니다.

그들이 그 사람의 사망과 조사에서 실패 사이의 연관성을 정확히 지적한다면, 그들은 적절한 카운티 노화 기관과 협력하여 그러한 결함을 시정 할 것입니다.

그러나 2023 년 이후, 조쉬 샤피로 주지사는 부서를 이끌고, 이전에 Lackawanna County의 노후화 기관을 운영했던 Jason Kavulich는 그 과정을 중단하고 대신 카운티 기관에 대한 리뷰를 남겼습니다.

“우리는 사망 원인을 추적 할 수 있으며 우리는 사망 원인을 추적했습니다.

“우리는 실제로 좋은 시스템을 가지고 있었고, 그들은 그것을 가져갔습니다.”라고 Hans는 덧붙였습니다. “이것은 어떻게 노인들을 돕고 있습니까?”

카렌 그레이 (Karen Gray) 부서 대변인은 초기 이메일에서 Kavulich가 부서를 점령하기 전에 사망 검토 과정이“존재하지 않았다”고 말했다.

Spotlight PA가 그 존재를 기록한 기록을 가지고 있다고 Gray는이 부서가 Kavulich의 임기를 포기 한“승인 된”사망 검토 과정을 알지 못한다고 말했다. Spotlight PA Show Kavulich의 전임자가 검토 한 기록은 이메일로 복사되었습니다.

그레이는 펜실베이니아의 노인 보호 서비스 법에 따라 이러한 검토 절차가 부서의 당국의 “범위 내에”있지 않다고 말했다. 그러나 법령은 사망 원인을 추적하는 것을 명시 적으로 금지하지 않거나 조사 실패가 해당 피해의 위험을 증가시킬 수 있는지 여부를 검토하지는 않는다.

그레이는 또한 의심스러운 상황에서 노인이 사망했는지 여부를 결정하면 부서 직원이 사망 원인을“추가”로 조사해야한다고 부서는 권한이나 전문 지식이 없다고 말했다.

그녀는 왜이 부서가 공개 조사에서 왜 그렇게 많은 노인들이 왜 죽어 가는지 알고 싶지 않은 이유를 물었습니다.“부서는 노인들에 대해 깊이 관심을 갖고 보호 서비스를받는 노인들이 돌보는 데 도움이되는 추가 자원을 환영 할 것입니다. 그러나 여러 번 설명했듯이, 우리는 부서 수준에서 그러한 조사를 수행 할 권한이 없습니다.”

펜실베이니아 주에서는 노인과 관련된 의심되는 학대 또는 방치에 대한 조사가 주 52 개 카운티 기반 고령 기관에 의해 수행됩니다. 그들의 주정부의 감독뿐만 아니라 그들의 효과와 책임은 또한 국회의원들과 다른 사람들이 Spotlight PA에 의한 지속적인 조사 후 몇 달 동안 감시를 받고있다.

뉴스 조직은 카운티 기관의 최대 3 분의 1이 주어진 해에 적시 또는 양질의 조사를 수행하지 못해서 취약한 노인이 해를 입히고 심지어 사망 할 위험에 처해 있음을 발견했습니다. PA 조사에 따르면 치매를 앓고있는 75 세의 필라델피아 여성이 지역 기관이 그녀의 사건을 신속하게 조사하지 못하고 필사적으로 필요한 서비스를 제공하지 못한 후 사망 한 것으로 나타났습니다.

그러나 노화부는 그들에 대한 징벌 적 조치를 취하지 않았다. 동시에, 공개 학대 또는 방치 조사를받은 노인들은 엄청난 숫자로 죽어 가고 있습니다.

2023 년에 노후화 부서가 완전한 숫자를 보유한 1,511 명이 펜실베이니아 주가 1,511 명이 사망했으며, 공개 기록 요청을 통해 Spotlight PA로 얻은 데이터에 따르면, 카운티 노후화 기관은 공개 학대 또는 방치 사건을 가졌다.

이는 2018 년 이후 888 명의 노인이 활발한 보호 서비스 조사에서 사망 한 70% 증가입니다.

2021 년에 사망자 수는 1,754로 정점에 이르렀습니다. 그해에 로버트 토레스 노령의 전 비서하에,이 부서는 전직 노후화 된 공무원과의 인터뷰에 따르면, PA에 의해 검토 된 기록에 따르면, 적극적인 서비스 조사 중에 사망 한 모든 노인의 사망 원인을 추적하기 시작했다.

2018 년에 노화 국의 보호 서비스 프로그램에 대한 검토를 실시한 주 검사관 사무실 직원의 제안에 따라 그렇게했습니다.

토레스는 의견을 제시 할 수 없었습니다.

이 부서는 적극적인 보호 서비스 조사 중에 노인이 사망 한 모든 사례를 문서화하는 스프레드 시트를 만들었습니다. 그런 다음 주 보건부와의 계약을 통해 사망 기록을 포함한 정보가 1 차 및 2 차 사망 원인을 모두 나열한 것으로 판결했습니다.

2023 년 Shapiro에 의해 Kavulich를 임명 한 후, 노후 한 부서 직원은 이러한 사망 기록을 계속 받기위한 계약을 갱신하기 위해 필요한 서명을 수집했습니다. 그러나 소식통에 따르면 최고 부서 관리들은이를 따르지 않았다고한다.

2024 년 2 월, 노화부는 노인 사망에 대한 정책을 수정하여 이전 검토 과정을 효과적으로 중단했습니다. 그 달의 이메일에 따르면 Spotlight PA가 얻은 최고의 노후 한 부서 공무원은 앞으로 52 개의 카운티 기관에 내부적으로 리뷰를 수행해야한다고 알렸다.

이메일에 따르면, 사례에 따르면, 노인이 적극적인 조사 중에“의심스러운”상황에서 사망했다는 사실을 알게되면,이를 감독자에게보고해야합니다. Caseworders와 그 감독자는 보호 서비스 조사의 처리를 검토하고 카운티 기관의 이사에게 문제를보고해야합니다. 이러한 검토의 일환으로, 조사의 결함과 노인이 사망 한 이유 사이의 연관성을 찾을 필요는 없습니다.

그레이는 이에 대해 물었을 때“부서는 법 집행 기관이나 의료 검사관이 아닌 사회 서비스 기관”이며 의심스러운 사망에 대한 주 규정에 따라 말했다.

이 규정은 카운티 기관이 법 집행 및 카운티 검시관에게 사망이 의심되는 합리적인 원인이있는 것을 포함하여 의심스러운 사망을보고해야합니다. 그레이는이 부서는 카운티 기관이 이러한 규칙을 올바르게 준수하는지 여부를 계속 모니터링하고 있으며, 노인들을위한 전반적인 보호 서비스의 품질을 모니터링하기위한 개선 된 시스템을 개별적으로 시작했다고 말했다.

2024 년 2 월 이메일은 의심스러운 죽음을 구성하는 것을 정의하지 않습니다. 가장 최근의 연례 보고서에서, 노화부는 의심스러운 사망이 예상치 못한 일이며,“의학적 또는 법적으로 설명 할 수없는 상황이나 원인이 있습니다.

이 이메일은 카운티 노령 대행사가 내부적으로 팀을 만들어 의심스러운 사망을 검토 할 가능성에 대해 논의합니다. 이메일에 따르면이 팀에는“문화적으로 다양한 전문가 나 전문가”가 포함됩니다.

그레이는이 부서는 카운티 기관이 그러한 팀을 구성하도록 요구할 권한이 없다고 말했다. 대신, 작년 2 월에 카운티에이를 개발하고 구현하는 방법에 대한 지침을 제공했으며, 목표는“시스템의 격차 나 장벽을 식별하고 피해자 서비스의 제공을 개선하거나 향상시키기위한 교정 권장 사항을 제시하는 것”입니다.

노화부의 전 보호 서비스 전문가 인 Sheri McQuown은 사망자 검토의 변화는 카운티 노후화 기관에만 도움이되며, 이는 책임을 방해 할 수 있다고 생각합니다.

“적절한 조사를 완료하지 못하면 (카운티 노령 기관)가 죽음의 의심을 느낄 것이라고 몇 번이나 생각하십니까?” McQuown은 다음과 같이 덧붙였다.“이 행정부는 여러 계층의 책임을 제거하기로 결정했습니다.”

‘하루의 빛을 볼 수 없을 수도 있습니다’

미국 변호사 협회 (American Bar Association)에 따르면, 2000 년대 초 노인 사망자 검토를 수행하는 관행은 매뉴얼 및 기타 리소스를 통해 그러한 검토 팀의 개발을 촉진하는위원회를 보유하고 있다고한다.

그 이후로, 그러한 사망자 검토 팀을 만든 관할 구역은 성인 보호 서비스 분야의 오랜 정책 컨설턴트 인 Bill Benson은 법 집행 및 의료 검사실과 같은 여러 분야의 전문가를 포함한다고 권고합니다.

“사람이 왜 죽었는지 이해하려고한다면 실제로 다른 재능이 필요합니다.”

벤슨은 일부 주에는 노인 사망자 검토 팀을 명시 적으로 창출하는 법이 있다고 말했다. 펜실베이니아와 마찬가지로 펜실베니아와 마찬가지로 노인 인구가 많고 빠르게 성장하는 플로리다는 주정부의 지구 변호사 (주 변호사)가 관할권에서 그러한 팀을 만들 수있는 법률을 가지고 있습니다.

플로리다의 법률은 또한 해당 팀에서 누가 봉사 해야하는지, 그리고 해당 팀이 달성 해야하는 것에 대한 권고를합니다. 이러한 목표 중 하나는 잠재적 격차, 결함 또는 공공 및 민간 대행사가 노인들에게 서비스를 제공하는 방법과 그러한 문제가 사망과 관련이 있는지 여부에 대한 문제를 식별하는 것입니다.

Benson은 치명적인 검토 팀이있는 대부분의 주에서 보호 서비스를 돌보는 노인의 사망을 조사하는 것은 아닙니다. 대신 요양원 거주자를 포함하여 의심스러운 상황에서 사망 한 노인을 포함시키기 위해 더 넓은 그물을 시행했습니다. 이 팀 중 일부는 또한 결과를 요약하고 노인의 안전망을 강화하기위한 추천을하는 보고서를 작성한다고 그는 말했다.

펜실베니아는 노인 사망자 검토 팀을 설립하는 법률이 없지만 학대를 의심되는 아동과 관련된 사망자가 있습니다. 예를 들어, 주 인간 서비스부는 학대가 의심 될 때 사망 또는 아동의 사망과 관련된 사건을 검토해야합니다.

아동 사망 또는 죽음의 경우에는 두 가지 수준의 검토가 있습니다. 첫 번째는 카운티 보호국의 첫 번째로 사망을 검토하기 위해 전문가 팀을 소집합니다. 인간 서비스부는 두 번째. 이 부서의 웹 사이트에 따르면,“어린이와 가족에게 서비스 제공을 개선하기 위해 체계적인 변화가 필요한 영역을 식별하려고합니다.”

인간 서비스부는 웹 사이트에 아동 사망 및 거의 사망자에 대한 분기 별 요약을 발표합니다. 이러한 요약에는 아동의 나이와 성별, 아동이 살았던 카운티, 사망 원인, 사건에 대한 간단한 사실에 대한 간단한 진술이 포함됩니다.

노화부는 웹 사이트에서 노인의 사망과 관련된 데이터를 게시하지 않습니다. 또한 보호 서비스에 대한 연례 보고서에서 해당 정보를 제공하지 않습니다.

벤슨은 사망자 검토는 처벌 적으로 간주되어서는 안되며, 노인을 더 잘 보호 할 수있는 학습 기회로 간주되어야한다고 말했다.

“이것은 중요한 품질 보증 조치”라고 그는 말했다. “누군가가 당신의 시계에서 죽는다… ​​당신은 ‘왜이 사람이 죽었습니까? 그리고 우리가하지 않은 일이 있었습니까?’

그는 그 리뷰가 외부 감독을받지 않으면 문제가되거나, 그 과정에 더 많은 객관성을 주입 할 수있는 여러 분야의 전문가를 포함하지 않는다고 말했다.

벤슨은“문제는 순전히 내부라면 문제가 발생하며, 죽음이 실천이 좋지 않은 일과 관련이 있다고 믿을만한 이유가있다”고 말했다.

그는 특히 리뷰가 심각한 문제를 폭로하는 경우 위험은 비밀이라고 말했다.

“그것은 하루의 빛을 볼 수 없을 수도있다”고 말했다.