보험이 적용되는 체중 감량 약품을 받는 데 문제가 있습니까? 알아야 할 사항은 다음과 같습니다.

캘리포니아주 로디에 거주하는 데보라 핀리(50세)는 코로나19 초기부터 체중이 걱정되기 시작했다고 말했다. 그때 그녀는 인공호흡기를 착용하고 있거나 죽어가는 많은 사람들의 공통점이 있다는 것을 발견했습니다. 바로 비만입니다.

“무서운 시간이었습니다”라고 그녀는 말합니다. 미혼모로서 그녀는 “내가 내 딸을 위해 여기에 있지 않을 것”이 두려웠습니다.

핀리는 수면 무호흡증과 비알코올성 지방간 질환 진단을 받았으며 당뇨병 전단계를 앓고 있었습니다. 그녀의 폐질환 전문의는 비만 수술을 제안했지만 Finley의 보험사에서 이를 보장해 줄 수 없었습니다.

운동도 하고, 먹는 것도 지켜봤지만 살이 빠지지 않고 정신 건강도 나빠졌다.

그녀는 의사에게 이렇게 말했던 것을 기억합니다. “제 몸무게는 223파운드입니다. 한계에 부딪힌 것 같아요. 제가 달리 무엇을 할 수 있을지 모르겠습니다.” 그때 그는 비만 치료제인 GLP-1 약물인 Zepbound를 제안했습니다.

Finley는 건강을 유지하기 위해 여전히 많은 노력을 기울여야 한다고 말했습니다. 그러나 약이 도움이되었습니다. 그녀의 수면 무호흡증이 극적으로 개선되었습니다. 그녀는 체중이 줄었습니다.

그러다가 그녀의 보험 계획은 작년 말에 체중 감량에 대한 Zepbound 보장을 중단했습니다. GLP-1 약품은 건강 보험과 그 비용을 지불하는 고용주에게 비용이 많이 들기 때문에 이는 일반화되었습니다.

“그들은 모든 환자에게 통지문을 보내기 시작했습니다”라고 Finley는 말합니다. “그리고 그들은 이렇게 말했습니다. ‘보세요, 우리는 이 약을 철회할 예정입니다. 우리는 귀하가 무엇을 원하는지 알아보기 위해 90일 전에 통지할 것입니다.'”

환자가 처방약 할인을 찾는 데 도움이 되는 웹사이트인 GoodRx의 연구에 따르면 2025년부터 2026년까지 1,200만 명이 Zepbound 보장을 삭제하는 계획을 갖고 있었고 1,200만 명이 또 다른 GLP-1인 Wegovy를 삭제한 계획을 갖고 있었습니다.

이러한 상황에 처했다면 다음 팁이 도움이 될 수 있습니다.

1. 보험 적용 범위의 작은 글씨를 읽어보세요.

많은 플랜에서는 체중 감량만을 위한 GLP-1 약품을 보장하지 않지만, 귀하에게 다른 조건이 있는 경우 예외를 둘 수 있습니다.

그것이 Finley의 상황이었습니다. 그녀는 Zepbound가 지방간 질환인 MASH 또는 폐쇄성 수면 무호흡증을 치료하는 데 사용되는 경우 보험 회사에서 Zepbound를 보장해 준다는 것을 알게 되었습니다. GLP-1은 제2형 당뇨병 환자에게도 보장됩니다.

존스 홉킨스 블룸버그 공중 보건 대학의 전염병학 및 의학 교수인 Caleb Alexander 박사는 의사와 협력하여 적격 조건을 선별할 수 있다고 말합니다.

그는 진단되지 않은 당뇨병은 “자격이 없는 사람에서 자격을 갖춘 사람으로 갈 수 있는 가장 가능성이 높은 시나리오”라고 말합니다.

Finley는 수면 무호흡증을 앓고 있었고 약이 도움이 되었다는 테스트 결과를 통해 사전 승인이 있어야 해당 약이 보장될 수 있다는 사실을 알게 되었습니다. 이때에는 의료 비용을 충당하기 전에 건강 보험의 승인을 받아야 합니다.

Finley는 의사가 사전 승인이 파일에 있다고 말했지만 처방전을 다시 조제하려고 시도했을 때 약사가 Zepbound가 거부되었다고 말했습니다.

2. 항소를 제기하고 의사의 도움을 받으세요.

약이 거부되더라도 포기하지 말라고 샬로츠빌에 있는 버지니아 대학 산하 의료 시스템인 UVA Health의 비만 의학 책임자인 Catherine Varney 박사는 말합니다. 귀하가 좋은 사례를 제시하면 보험사가 항소를 거부하는 경우도 있습니다.

Finley는 여러 번 실망스러운 전화를 걸었고 결국 온라인 의료 기록을 뒤졌습니다.

“저는 스스로 조사 작업을 해야 했습니다”라고 그녀는 말합니다.

그 기록은 Zepbound가 실제로 거부되었음을 보여주었습니다. 그녀의 의사는 사전 승인을 신청했지만 보험사가 요청을 뒷받침할 데이터가 충분하지 않다고 말했기 때문에 통과되지 않았습니다. 어찌 됐든 수면 무호흡증 검사 결과를 포함한 그녀의 건강 정보는 올바른 사람들에게 전달되지 않았습니다.

Finley는 결국 17페이지 분량의 보고서를 손에 넣었고 ChatGPT로부터 약간의 도움을 받아 항소서를 작성했습니다. 이는 자신의 진단에 따라 해당 약이 그녀에게 필요했으며 보험에 따라 보장된다는 점을 보여주었습니다.

이런 종류의 호소는 많은 노력이 필요할 수 있습니다. 운 좋게도 많은 의사 사무실에서 시스템 작동 방식을 알고 도움을 줄 것이라고 Alexander는 말합니다.

“나는 환자들이 스스로 이 바다를 헤쳐나가기를 기대해서는 안 된다고 생각합니다”라고 그는 말합니다.

3. 귀하의 진료를 주의 깊게 기록하십시오

때로는 첫 번째 항소가 실패하면 여러 번 항소를 제기해야 할 수도 있다고 Zepbound 제조사 Eli Lilly와 Wegovy 제조사 Novo Nordisk를 포함한 제약회사로부터 재정 지원을 받는 비영리 비만 행동 연합(Obesity Action Coalition)의 옹호 및 연구 담당 부사장인 Tracy Zvenyach는 말합니다.

Zvenyach는 또한 세심한 기록을 유지할 것을 권장합니다. 일부 계획에는 단계적 치료라는 것이 필요합니다. 즉, 환자는 의사가 복용하기를 원하는 약품에 대한 보장을 받기 전에 다른 약물이나 치료법을 시도하고 실패해야 합니다.

“단계적 치료 요구 사항에 대한 문서를 제공할 수 있도록 복용한 다른 약의 기록을 보관하십시오”라고 그녀는 말합니다. “영양 및 신체 활동 프로그램 또는 회원 참여 날짜를 문서화하십시오.”

Finley는 2월 4일에 항소를 제기했으며 90일 이내에 심리가 열릴 것으로 예상했지만 6월 중순 현재로서는 아직 일정이 잡혀 있지 않았습니다.

그녀는 1월 중순부터 Zepbound를 새로 주사할 수 없었기 때문에 스트레스를 받았다고 말했습니다.

4. 본인 부담으로 결제하는 경우 할인을 찾아보세요.

Zepbound와 Wegovy를 만드는 제약회사는 보험을 사용하는 대신 본인 부담으로 돈을 지불하는 사람들에게 할인된 가격으로 약품을 판매합니다. (TrumpRx나 GoodRx 같은 할인 사이트를 이용해 보세요.)

할인을 적용하더라도 모든 사람이 약을 구입할 수 있는 것은 아닙니다. 건강 저축 계좌나 유연한 지출 계좌가 있는 경우 이를 사용하여 세전 금액으로 비용을 지불할 수 있습니다.

5. 온라인에서 복합 GLP-1을 고려하고 있다면 위험 신호를 주의 깊게 살펴보십시오.

온라인 의료 제공자가 처방한 저렴한 오프 브랜드 비만 약물에 대한 광고를 본 적이 있을 것입니다. 이는 제약 회사가 아닌 전문 약사가 만든 복합 제품입니다.

복합의약품은 브랜드 의약품과 동일한 활성 성분을 사용하여 제조됩니다. 하지만 식품의약국(FDA)의 승인을 받지는 못했습니다.

품질 및 안전 문제를 살펴보십시오. 전국 약사회 협회(National Association of Boards of Pharmacy)의 온라인 약국 확인 도구를 확인하세요. 귀하의 약품을 준비하는 약국이 해당 주에서 허가를 받았는지 확인하십시오. 그렇지 않은 경우 검사를 받지 않거나 다른 법률을 준수하지 않을 수 있습니다.

Finley는 남은 Zepbound 공급량을 최대한 늘린 후 보험 항소 절차를 계속하는 동안 복합 버전의 약을 복용하고 있습니다.

6. 끈기있게 행동하십시오. 그리고 숨을 쉬는 것을 잊지 마세요.

보험사로부터 거절을 받는 것은 정말 짜증나는 일입니다. 그러나 존스 홉킨스 블룸버그 공중보건대학원의 알렉산더는 다른 선택권이 있는 경우가 많다고 말합니다.

“우리가 하는 호소가 성공하지 못하면 우리가 사용할 수 있는 다른 치료법이 있습니다. 예를 들어 Contrave와 같은 약물이나 일반 날트렉손과 부프로피온의 저렴한 조합 등이 있습니다.”라고 그는 말합니다.

Eli Lilly에 컨설팅을 제공한 UVA Health의 Varney는 GLP-1 보장을 받으려는 노력을 포기하지 말라고 말합니다. “숨을 쉬고 다시 생각해보세요.” 그녀는 GLP-1이 시중에 나와 있는 기존 약물보다 우수하다고 덧붙였습니다.

알렉산더는 비만 치료제가 결국 가격이 저렴해질 것이라고 생각한다고 말했습니다. 심지어 가격도 저렴해질 것입니다. 고콜레스테롤 치료에 사용되는 스타틴은 한때 비싸고 보장받기도 어려웠습니다. 이제 Alexander는 이러한 제품이 일반적이며 비용이 몇 달러에 불과하다고 지적합니다.

“상상하기 어렵다는 것을 알고 있습니다”라고 그는 말합니다. “그러나 GLP-1에 대한 이러한 접근 장벽을 더 이상 볼 수 없는 날이 올 것입니다.”