펜실베니아는 연방 정부가 Medicaid를 현미경으로 관찰함에 따라 사기 예방을 면밀히 조사합니다.

앞으로 몇 주 안에 전국의 Medicaid 프로그램에 대한 연방 감사가 다른 주에서의 조사에 이어 사기를 근절하기 위한 다음 단계에 들어갈 것입니다. 그러나 펜실베니아의 지도자들은 프로그램 남용을 방지하기 위해 연방 정부가 이미 적극적으로 대처하고 있다고 말합니다.

“Shapiro 행정부는 사기 예방을 매우 중요하게 생각하며, 제공자 등록을 조사하고 정기적으로 서비스 제공을 모니터링하는 데 사용하는 절차를 자랑스럽게 생각합니다. 이 절차는 연방 정부가 승인하고 펜실베니아가 Medicaid 사기 식별 및 기소 분야의 전국 리더로 인정받는 데 도움이 되었습니다.”라고 Josh Shapiro 주지사 사무실은 복지부와의 공동 성명에서 Capital-Star에 말했습니다.

지난해 연방 보고서에 따르면 데이브 선데이(Dave Sunday) 주 법무장관 산하 펜실베니아의 메디케이드 사기 통제 부서(Medicaid Fraud Control Unit)가 형사 유죄판결 건수에서 1위를 차지했으며 메디케이드 사기 행위에 대해 기소된 혐의로 전체 3위를 차지했습니다. 연방 주 감찰관실은 이달 초 2025년에 310명을 총 300만 달러 이상의 공익 사기 혐의로 기소했다고 보고했습니다.

복지부 주 장관 Val Arkoosh는 지난 주 주정부가 오용을 방지하는 동시에 자격을 갖춘 펜실베니아 주민을 위한 Medicaid 및 식품 지원 혜택을 보호하기 위해 최선을 다하고 있다고 말했습니다. 그녀는 목요일 필라델피아에서 열린 주 하원 민주당 패널 앞에서 연설했습니다.

“‘사기, 낭비 및 남용’이라는 표현은 우리가 공개 담론에서 자주 듣는 표현입니다. 일반적으로 사회 복지 프로그램의 잘못된 관리 또는 개별 공익 수혜자의 오용에 대한 비난으로 구성되며 주정부가 이러한 우려에 부주의하다는 제안이 있습니다.”라고 Arkoosh는 계속했습니다. “이러한 비난은 펜실베니아 복지부가 매일 수행하는 업무의 현실과 전혀 관련이 없습니다.”

그녀는 대부분의 사기가 등록된 개인이 아닌 서비스 제공자로부터 발생한다고 강조했습니다.

미셸 헨리(Michelle Henry) 감찰관은 공급자별 사기 행위에 맞서 싸우는 것은 “가설적인 문제가 아니다”라고 덧붙였습니다.

Henry는 “이들은 제공되지 않은 서비스에 대해 메디케이드에 비용을 청구하는 의료 서비스 제공자, 업무의 성격을 허위로 표현하는 공급업체, 정부 지불을 받기 위해 기록을 위조하는 계약자입니다.”라고 Henry는 말했습니다.

사기 방지를 위해 오랫동안 논의된 도구는 거의 관심을 끌지 못함

Capital-Star와 공유된 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터에서 주정부에 보낸 편지에 따르면 이 기관은 특히 “고위험” 서비스 제공자 또는 NPI(National Provider Identification) 번호가 없는 서비스 제공자가 제기한 청구에 대해 우려하고 있음을 알 수 있습니다.

Arkoosh는 지난 주에 주정부가 이제 향후 2~3년 내에 모든 사람에게 NPI를 취득하도록 요구할 것이라고 밝혔습니다. 기관에 고용된 Direct Care Workers는 전통적으로 자신의 번호가 아닌 고용주의 번호를 사용했는데, 이는 수십만 명의 사람들이 등록해야 함을 의미한다고 그녀는 예를 들어 덧붙였습니다.

“우리는 그 양의 볼륨을 수용하기 위해 말 그대로 시스템을 확장해야 합니다. 따라서 우리는 그 양의 볼륨을 수용할 새로운 공급자 모듈을 인수하고 구현하는 과정에 있습니다”라고 Arkoosh는 말했습니다. “우리는 이 작품을 정말 면밀히 관찰할 수 있을 것입니다.”

전국적으로 관리되는 레지스트리는 모든 Medicaid 제공자가 NPI를 보유하도록 요구하지는 않지만 주에서는 이를 규칙으로 만들 수 있습니다. Arkoosh는 새로 추가된 서비스 제공업체는 등록이 필요하다고 말했습니다.

완전한 시행 일정과 관련하여 그녀의 소속사는 여러 의료 분야에서 인력 부족을 언급했습니다.

대변인은 “많은 제공업체가 Medicaid 프로그램에 등록하는 데 비용이 많이 들고 추가 요구 사항으로 인해 빈 자리를 채우는 것이 지연되고 지속적인 인력 문제가 악화될 수 있다는 점을 지적했습니다. 이러한 전환은 제공업체를 압도하지 않고 수혜자에게 접근 문제를 일으키지 않는 방식으로 진행되고 있습니다”라고 말했습니다.

주에서는 연방 요구 사항을 충족하기 위해 5년마다 모든 서비스 제공자를 “재검증”(또는 확인)하지만, 이제 연방 정부는 더 촉박한 기간 내에 “신속한 재검증”을 요구하고 있습니다.

주는 NPI나 주 차원의 버전을 요구하는 것에 대해 수년 동안 이야기해 왔지만, 이전 법안에서는 챔피언이 퇴임한 후 지지를 모으지 못했습니다. 샤피로는 이전에 주 법무장관을 지냈을 때 이러한 사기 방지 조치를 권고하는 대배심원단을 감독하고 개인적으로 ‘허위 청구법’을 추진했습니다.

오랜 초당적 지원에도 불구하고, 주정부는 회수된 자산 중 일부를 보상으로 제공함으로써 내부 고발자가 사기를 신고하도록 장려하는 자체 허위 청구법을 통해 30개 주에 합류하지 않았습니다. 대부분의 프로그램은 명시적으로 Medicaid에 초점을 맞추고 있지만 뉴욕과 같은 일부 주에도 세금 준수에 초점을 맞춘 법률이 있습니다.

공화당과 민주당 지지자가 모두 있는 주 상원 버전은 아직 위원회 청문회를 열지 않았습니다. 민주당 지지자만 있는 하원 법안은 지난 7월 공화당 야당을 상대로 136 대 67로 상공회의소를 통과했습니다. 상원에서도 이 내용이 들리지 않았습니다.

이전에 법무장관실에서 Shapiro와 함께 일했던 주 감찰관인 Henry는 펜실베니아가 그러한 보호가 없는 가장 큰 주라고 말했습니다.

“(법무장관실에서) 나는 허위 청구법 없이 펜실베니아에 부족한 것이 무엇인지 직접 보았습니다. 그 격차는 이론적인 것이 아니었습니다”라고 Henry는 말했습니다. “펜실베이니아 주민들을 위해 우리가 할 수 있는 일에 대한 반복적이고 실망스러운 제약이었습니다.”

Shapiro는 2월 연설에서 이 법안에 대한 추진을 재개했으며 공화당 상원의원은 3월에 Arkoosh에게 이에 대해 질문했습니다. 이는 움직임이 부족함에도 불구하고 이 법안이 여전히 일부 의원들의 마음의 최전선에 있다는 것을 의미합니다.

사기를 방지하기 위해 필요한 것

Arkoosh는 개별 신청서를 15개 데이터베이스에 대해 검사하여 정확성을 확인하고 플래그를 검사하며 6~12개월마다 소득, 시민권, 거주지, 가구 구성, 장애 상태 등을 조사한다고 말했습니다.

이름과 정보도 사망 기록과 비교됩니다.

일반적으로 330만 건의 신청 또는 재결정 중 약 20,000건이 주 감찰관실로 전달됩니다. 작년에 사무실은 1억 7900만 달러 규모의 674건의 사건을 추구했습니다.

Henry는 다른 주의 지도자들과의 논의를 바탕으로 혜택을 지급하기 전에 심사 신청과 이러한 적극적인 관계를 맺는 것이 “독특한” 것이라고 말했습니다.

“나는 펜실베니아가 여러 면에서 앞서 있다고 생각합니다”라고 그녀는 말했습니다. “예방 부분은 정말 큰 구성 요소입니다. 많은 주에서 이를 검토하고 있으며 일반적으로 사실 이후입니다. 혜택이 사라진 후, 납세자의 세금이 손실된 후입니다.”

서비스 제공자는 사망 기록과도 비교되지만, 이러한 조사는 사건에 따라 법무장관실이나 기타 기관에 의뢰됩니다.

Medicaid 회원의 집에서 일하는 근로자와 같이 보다 유연한 방식으로 근무하는 일부 근로자는 전화를 걸거나 앱을 사용하여 전자 방문 확인을 통해 자신의 활동을 기록해야 합니다. Arkoosh에 따르면 2024~2025 회계연도에 주에서는 이 요구 사항으로 인해 657건의 사기 사건을 확인하여 584,000달러를 회수했습니다.

Department of Human Services 대변인은 Capital-Star에 “우리는 데이터 분석, 예측 모니터링, AI 지원을 활용하여 이상 현상이나 우려되는 추세에 대한 청구 패턴을 검토하는 등 혁신적인 관행을 모색하고 있으며, 역사적으로 자주 사기의 대상이 되었던 서비스에 추가적인 관심을 기울이고 있습니다”라고 말했습니다.

Arkoosh는 2027년에 연방정부의 “하나의 크고 아름다운 법안(One Big, Beautiful Bill Act)”이 발효되면 기관의 업무가 더욱 어려워질 것이라고 경고했습니다. Trump가 주도하는 노력에 따라 Medicaid “확장”의 적용을 받는 750,000명의 중저소득 펜실베니아 주민은 매년이 아닌 6개월마다 서류를 제출하고 지역사회 참여 요구 사항을 충족해야 합니다.

Arkoosh는 “이러한 수준의 복잡성을 이러한 프로그램에 추가하면 단순히 작업의 양과 복잡성으로 인해 오용에 더욱 취약해질 뿐입니다.”라고 말했습니다.

주에서는 각 회원이 매월 최소 80시간 동안 근무, 자원봉사 또는 파트타임으로 학교에 다녔는지 기록해야 합니다. 단, 법률에는 특정 질병, 전임 간병인 등에 대한 예외가 포함되어 있습니다.

“그 전체는 실제로 우리의 모든 시스템에 스트레스를 줄 것입니다. 이제 개인에 대한 추가 조사 단계를 적용해야 하기 때문에 (Henry의 사무실)은 20,000개 이상의 추천을 받을 것으로 예상됩니다.”라고 Arkoosh는 계속했습니다. “꽤 어려울 거예요.”

이전에 근로 요건을 도입하려는 시도는 일하는 사람의 수를 늘리지 않은 채 무보험 거주자의 수를 늘렸습니다. Arkoosh는 해당 작업을 수행하기 위해 고용되어야 하는 250명을 제외하고 주정부가 기술 업그레이드에만 5천만 달러를 지출할 것이라고 추정했습니다.