환자 사망으로 유죄 판결을 받은 간호사가 이제 병원 안전에 관한 전국 연설가가 되었습니다.

RaDonda Vaught가 첫 연설 요청을 받았을 때, 그 날로부터 1년이 지났습니다. 그 날은 내슈빌 법정에서 배심원이 부주의한 살인과 장애가 있는 성인 방치에 대한 유죄 평결을 읽는 것을 들었습니다.

그건 2022년의 일이었다. 보트는 2017년 밴더빌트 대학 의료센터에서 잘못된 약을 투여하고 우발적으로 환자를 살해한 혐의로 집행유예 3년을 선고받았다.

그녀는 간호 자격증도 잃었습니다. 그래서 Vaught는 전업 농부가 되었습니다. 그녀와 그녀의 남편은 내슈빌 북쪽의 구불구불한 언덕에 자리잡은 테네시 주 베스페이지의 작은 양 농장에 살고 있습니다. 토요일에는 농산물 직거래 장터에서 계란을 판매하고 현지 정육점과 식당에 고기를 공급합니다.

논쟁의 여지가 있는 재판은 전국적인 뉴스가 되었고 이제 의료 업계는 그녀의 의견을 듣고 싶어했습니다.

그래서 Vaught는 그날 병원에서 일어난 일에 대해 전국에 걸쳐 연설을 하기 시작했습니다. 그녀는 점점 더 자동화와 인공 지능으로 전환하고 있는 업계의 다른 사람들이 치명적인 약물 혼합에 기여한 여러 요인을 이해할 수 있기를 희망한다고 말합니다.

그녀는 자신이 만든 비극으로 인해 이익을 얻고 있는 것처럼 보일 수도 있다는 사실을 고통스럽게 인식하고 있다고 말합니다.

Vaught는 연설 요청에 대해 “내가 원했던 일이 아니었습니다. 생각조차 할 수 있는 일도 아니었습니다”라고 말했습니다. “기회는 계속해서 나타났습니다.”

강연을 통해 그녀는 다시는 돌아갈 수 없는 간호사로서의 직업을 대체할 만큼의 수입을 얻었습니다. 작년에 그녀는 자신의 이야기를 20번 이상 말했고 행사당 5,000~10,000달러를 받았습니다.

그러나 그녀의 연설은 비판을 불러일으키기도 했습니다.

그녀가 지난 3월 내쉬빌의 공영 라디오 방송국인 WPLN News에서 자신의 이야기를 길게 한 후 은퇴한 간호사인 Gary Wood가 방송국에 이메일을 보냈습니다. 그러한 의학적 실수는 결코 정당화될 수 없다고 그는 썼습니다. “그것은 자랑스럽고 헌신적인 직업에 오점을 남겼습니다.”

그러나 Vaught는 종종 그녀의 관점을 듣고 싶어하는 수용적인 청중을 찾습니다.

작년에 매사추세츠 간호사 협회의 임상 간호 컨퍼런스에서 Vaught를 폐막 연사로 초청한 Charlene Verga는 “나는 그녀를 직접 몇 번 만났지만 RaDonda가 이야기를 하고 화를 내지 않는 것을 본 적이 없습니다”라고 말했습니다.

“RaDonda는 자신의 방식대로 말하면서 문자 그대로 자신의 실수를 가르치는 순간으로 바꾸고 있습니다”라고 Verga는 말했습니다.

Vaught는 연설 공연이 단명할 것이라고 예상했습니다. 하지만 리뷰는 좋았습니다. 그리고 그녀는 군중 앞에서 자신이 편안하다는 것을 깨달았습니다.

Vaught는 녹스빌에 본사를 두고 근본 원인 분석을 전문으로 하는 회사인 TapRooT가 주최한 회의에서 2023년 수백 명의 산업 전문가들과의 첫 대화에 대해 “감정적으로 압도적이고 약간 카타르시스를 느꼈지만 핀이 떨어지는 소리를 들었을 것입니다.”라고 말했습니다.

Vaught는 자신의 이야기를 병원을 더 안전하게 만들 수 있기를 바라는 경고의 이야기로 바꾸었습니다. 그녀는 인간은 실수를 할 수 있으며 의료 시스템은 누군가를 죽이지 않고도 사람들이 실패할 수 있도록 설계되어야 한다고 말합니다.

그녀는 캘리포니아 병원 협회에서 열린 프레젠테이션에서 “우리 의료 시스템에 대한 이 모든 조롱은 사람들이 실수에 대해 이야기하고 나서는 것을 두려워하는 것”이라며 “그것은 사람들을 구하지 못하고 죽인다”고 말했습니다.

무대에서 Vaught는 고통스럽고 당혹스러운 세부 사항을 직접적으로 직면하며 종종 사망한 환자인 Charlene Murphey에 대해 이야기할 때 눈물을 흘리기도 합니다.

죽음을 가져온 것은 단지 한 번의 실수가 아니었습니다.

의사는 영상 촬영 전에 머피의 밀실공포증을 해결하기 위해 Versed라는 진정제를 주문했습니다. Vaught는 검색 기능에 “VE”를 입력하여 전자 의약품 캐비닛에서 Versed를 검색했습니다. 그것이 분배되지 않았을 때 그녀는 시스템을 무시했습니다.

Vaught의 재판에서 동료 간호사들은 병원이 일부 기술을 업그레이드하는 동안 지연을 우회하기 위해 재정의를 사용할 수 있다고 증언했습니다.

Vaught가 그 조치를 취했을 때 사용 가능한 약물 옵션 중 하나는 강력한 마비제인 베쿠로늄이었습니다. 보트는 법원 기록에 따르면 “경고: 마비제”라고 적힌 병 뚜껑을 포함해 베쿠로늄의 위험에 대한 여러 경고를 간과했습니다.

보트는 베쿠로늄을 투여하고 환자를 내버려 두었습니다.

Vaught는 대부분의 사실에 대해 이의를 제기하지 않았지만 병원에서 광범위한 문제를 일으키는 새로운 전자 건강 기록 시스템과 같은 다른 요인이 있다고 주장하면서 모든 혐의에 대해 무죄를 주장했습니다. 검찰 수석 수사관은 형사 사건에서 밴더빌트도 일부 책임을 공유했다고 증언했습니다.

KFF Health News가 이전에 보도한 바와 같이, Vanderbilt는 처음에 규제 기관에 오류를 보고하지 않았으며 검시관에게 환자가 자연사했다고 말했습니다. 의료 센터는 Vaught를 해고하고 가족이 그녀의 죽음에 대해 공개적으로 이야기하지 못하도록 Murphey 가족과 합의를 협상했습니다.

하지만 일단 사건이 형사 문제로 넘어가자 세부 사항은 공개 기록으로 남게 되었습니다. Vaught는 병원의 합의에 얽매이지 않고 자신이 원하는 누구와도 편안하게 공유할 수 있도록 허용합니다.

Vanderbilt 대변인 Craig Boerner는 Vaught의 대중 연설이나 의료 센터가 사건에서 배운 내용에 대해 언급을 거부했습니다.

약물 분배 캐비닛을 만드는 두 개의 가장 큰 회사인 Omnicell과 BD는 Institute for Safe Medication Practices의 권장 사항으로 기계를 업데이트했습니다. 한 가지 업데이트에서는 사용자가 옵션 목록을 표시하기 위해 약물의 처음 두 글자 이상을 입력해야 합니다.

또한 많은 병원에서는 환자가 병원에서 약을 받을 때마다 손목 밴드 바코드 확인을 요구하는 등 약물 관리 프로토콜을 수정했습니다.

Vaught의 사건에 대응하여 켄터키 주의회는 직장 내 의료 실수에 대한 면제를 제공하는 법안을 2024년에 통과시켰습니다. 지지는 단지 초당파적인 것이 아니었습니다. 만장일치였습니다.

간호 컨설턴트인 Matthew Garvey는 Vaught와 함께 간호 학교에 다녔으며 그녀와 직접 간호사로 일했습니다. Vaught의 형사 사건은 그가 로스쿨에 진학하도록 영감을 주었다고 그는 말했습니다. 그는 이제 책임의 필요성을 느끼면서도 비슷한 사건에서 다른 간호사들이 스스로를 변호할 수 있도록 도울 계획입니다.

만약 그것이 그에게 달려 있었다면 그도 Vaught를 해고했을 것이라고 Garvey는 말했습니다. 그는 또한 테네시 간호위원회가 즉시 조치를 취했어야 했다고 생각합니다. 환자의 사망이 형사 문제로 확대된 후에야 위원회는 사건을 재심사하고 Vaught의 면허를 취소했습니다.

그러나 피고 측의 이야기는 거의 알려지지 않았다고 Garvey는 말했습니다. 왜냐하면 피고인들은 변호사로부터 이야기하지 말라고 조언받았기 때문입니다.

이제 그녀는 플랫폼을 갖게 되었으므로 Vaught에게 치료 효과가 있다고 Garvey는 말했습니다. 그녀의 연설은 전국의 불안한 간호사들에게 반향을 일으키고 공동 책임에 대해 절실히 필요한 토론을 촉진한다고 그는 말했습니다.

“우리는 일어난 일을 바꿀 수 없습니다. 우리가 앞으로 나아가는 것만 바꿀 수 있습니다”라고 Garvey는 말했습니다. “실제 사건이 일어났을 때 거기에 있었던 실황을 말해 줄 수 있는 개인을 갖는 것은 믿을 수 없을 만큼 가치가 있습니다.”