펜실베이니아 프로그램은 첫해에 건강 보험 거부의 50%를 번복시키는 데 도움이 된다고 새로운 데이터가 밝혔습니다.

수요일에 발표된 새로운 데이터에 따르면, 펜실베니아 주민들이 건강 보험 거부에 맞서 싸울 수 있도록 고안된 주 프로그램은 모든 사례의 약 절반에서 결정을 번복하고 보장을 복원하는 데 성공했습니다.

1년 전 출범 이후 주 보험국의 독립적 외부 검토 프로그램은 연방 전역 주민들의 항소 제출 517건을 처리했습니다.

259건의 사례에서 전문 검토자는 보험사가 의료 보장을 잘못 거부하거나 제한했다고 판단했습니다. 프로그램 규칙에 따라 보험사는 보류 중인 시술, 약품 및 건강 방문에 대한 보장을 복원하거나 적용해야 하며, 치료 비용 전액을 이미 청구한 환자에 대해서는 소급하여 적용해야 합니다.

Michael Humphreys 국장은 성명에서 “(펜실베니아 보험국)은 더 많은 펜실베이니아인들이 건강 보험 청구 거부에 대해 항소하여 적절한 경우 청구 금액을 정당하게 지불받을 수 있는 권리를 활용하는 것을 보게 되어 기쁘게 생각합니다”라고 말했습니다.

국내 보고서에 따르면 보험 거부가 증가하고 있는 것으로 나타났습니다. 2023년 건강 정책 연구 기관인 KFF가 전국적으로 조사한 결과, 거의 5명 중 1명이 지난 1년 동안 건강 보험 청구가 거부된 적이 있다고 말했습니다.

그러나 개별 보험사가 얼마나 자주 보험 보장을 거부하는지, 얼마나 많은 사례가 항소 및 번복되는지에 대한 정보는 거의 없으며 대부분의 경우 공개적으로 보고되지 않습니다.

보험 거부로 인해 치료 및 의료 부채가 지연될 수 있습니다. 주 관리들은 펜실베니아에 거주하는 100만 명의 사람들이 미지급 청구서 및 기타 비용으로 인해 일부 의료 부채를 갖고 있는 것으로 추산합니다.

펜실베니아의 거주자는 건강 보험사와의 내부 항소 절차를 이미 완료한 후 주의 독립 외부 검토 프로그램을 통해 항소를 제기할 수 있습니다.

여전히 보험 보장이 거부되는 경우, 사람들은 자신의 사례를 주 검토 과정에 제출할 수 있습니다. 여기서 독립적인 제3자 검토자가 개별 청구를 분석하고 보험사의 거부가 유효한지 또는 번복해야 하는지에 대한 최종 결정을 내립니다.

검토 프로그램은 주 건강 보험, Affordable Care Act Marketplace 및 민간 회사, 비영리 단체 및 조직에서 제공하는 고용주 후원 보험을 포함한 기타 상업 보험을 통해 건강 보험에 가입한 사람들에게 열려 있습니다.

보험 회사를 통하지 않고 고용주나 회사가 직접 건강 보험금을 지불하는 자기 자금 조달 계획을 통해 고용주로부터 보험에 가입한 사람들은 주 검토 프로그램 이용에서 제외됩니다.