선거 연도 정책 싸움의 중심에 있는 무명 의료 중개인
민주당 의원들은 펜실베니아 감사원장이 샤피로 행정부의 감독 부족을 부당하게 비난하는 오해의 소지가 있는 보고서를 발표했다고 비난하고 있습니다.
이러한 비판에는 공화당의 Tim DeFoor의 주요 총선 반대자인 주 하원의원 Malcolm Kenyatta(D., Philadelphia)가 포함됩니다. DeFoor는 주 복지부의 지원으로 시작된 감사를 언급하면서 자신의 사무실 업무를 변호했습니다.
그는 Spotlight PA에 “반응이 좀 당황스럽습니다.”라고 말했습니다.
문제는 약국 혜택 관리자, 규제 당국이 자신의 이익을 늘리기 위해 가격을 부풀리는 약품 중개인입니다.
DeFoor의 보고서는 펜실베니아에서 매년 280만 건의 주 Medicaid 수혜자의 약물 처방을 처리하는 데 도움을 주는 PerformRx에 중점을 두었습니다. 감사에서는 PBM이 그러한 혐의에 대한 금지에도 불구하고 2022년에 납세자에게 미공개 수수료 700만 달러를 청구했다고 주장했으며 펜실베니아 복지부의 약한 감독을 비난했습니다.
기관은 DeFoor가 금지된 스프레드 가격과 허용되는 (현재) 전송 수수료를 혼동하고 있다고 말하면서 감사 결과를 거부했습니다.
스프레드 가격은 PBM이 약품에 대해 약국에 상환하는 금액과 보건 관리자에게 청구하는 금액 간의 차이입니다. PBM은 지불하는 환급액이 청구하는 수수료보다 낮을 경우 수익을 얻습니다. 한편, 전송 수수료는 일반적으로 약국에서 처방전을 조제할 때마다 PBM이 청구할 수 있는 소액입니다.
DeFoor의 사무실은 영향이 모두 동일하다며 구별을 거부했습니다.
수석 감사관인 Peggy Morningstar는 Spotlight PA에 “만약 스프레드 가격 책정과 같은 역할을 하고 스프레드 가격 책정과 같은 기능을 하며 스프레드 가격 책정에 영향을 미치는 경우 원하는 대로 부를 수 있습니다.”라고 말했습니다. “그러나 결국 이것은 여전히 스프레드 가격입니다.”
감사원장은 펜실베니아의 선출직 3개 직위 중 하나이며, 공공 자금이 낭비, 사기 및 부정 행위를 적발하는 데 어떻게 사용되는지 모니터링하는 임무를 맡고 있습니다. 직위의 중요성에도 불구하고 해당 직위에 대한 콘테스트는 일반적으로 대중의 관심을 거의 얻지 못합니다. 최근 Spotlight PA 여론 조사에 따르면 유권자의 31%만이 이를 매우 또는 어느 정도 밀접하게 따르고 있는 것으로 나타났습니다.
2018년에 처음 당선된 필라델피아 출신의 젊은 퀴어 국회의원인 케냐타(Kenyatta)는 노동자들을 위한 진보적 투사로서 자신을 유권자들에게 소개했습니다. 그는 케이블 TV에 자주 출연하는 조 바이든 대통령의 대리자로, 그리고 2022년 예비선거에서 미국 상원 의원직을 구하는 데 실패한 후 전국적인 이름이 되었습니다.
DeFoor는 2020년 자리를 바꾸었을 때까지 주 정치에서 무명이었습니다. 그는 직무의 기본에 충실할 훈련받은 감사자임을 자처하면서 자신의 직무 성취에 초점을 맞춘 비공개 캠페인을 운영하고 있습니다.
감사는 종종 정치화됩니다. 그들의 결과는 사회 안전망부터 선거법에 이르기까지 모든 것에 대한 당파적 수사와 정책 논쟁을 불러일으킵니다.
감사 결과가 공개되자 의료에 주력하는 입법부 민주당 의원들이 싸움에 뛰어들었습니다. 주 하원 의원 Dan Frankel (D., Allegheny)은 성명에서 DeFoor가 “그렇게 쉽게 속일 수 있다는 사실에 정말 충격을 받았다”고 말했습니다. PBM을 추가로 규제하는 법안을 발의한 케냐타 지지자 제시카 벤햄 주 하원의원(민주당, 앨러게니)은 이번 감사가 “매우 심각하지 않다”고 말했습니다.
Kenyatta는 DeFoor가 다가오는 선거에 대한 공개 시기를 정했다고 비난했습니다.
케냐타는 성명을 통해 “펜실베이니아인들은 선거 전에 심각한 정책 문제를 다루는 척하는 정치인보다 더 나은 자격이 있다”고 말했다.
약사 출신으로 현재 유타대학교 교수로 재직 중인 조이 매팅리(Joey Mattingly)는 스프레드 가격과 전송 수수료는 별개라고 말했다. 그는 전자가 PBM이 후자보다 더 많은 이익을 얻는 데 도움이 된다고 덧붙였습니다.
그러나 Mattingly의 연구에 따르면 스프레드 가격 책정이 금지된 후에도 PBM은 여전히 새로운 수수료나 기술을 추가하고 시장 지배력을 활용하여 돈을 버는 방법을 찾고 있는 것으로 나타났습니다.
“그들은 어떻게 돈을 받아야 합니까?” 매팅리가 말했다. “봐요, 그들도 영리 사업이에요.”
약국 혜택 관리자는 어떤 일을 하나요?
의약품이 제조업체의 조립 라인에서 다른 사람의 찬장으로 전달되는 과정은 많은 중개인이 겪는 길고 복잡한 과정입니다. 여기에는 유통업체에 판매하는 의약품 제조업체가 포함됩니다. 그런 다음 환자에게 약을 조제하는 약국에 판매합니다.
Mattingly는 약국 혜택 관리자가 보험사와 고용주가 어떤 약품에 대해 어떤 가격으로 어떤 상황에서 지불할지 결정하는 데 도움을 준다고 말했습니다. 원래 목표는 플랜을 구매하는 고용주와 해당 플랜이 보장하는 근로자의 전반적인 의료 혜택 비용을 낮게 유지하는 것이었습니다.
그러나 지난 수십 년 동안 일련의 인수를 통해 PBM은 규모가 커서 시장 상황을 결정하고 비용을 낮추기보다는 비용을 높이도록 하는 소수의 의료 대기업의 일부가 되었다고 규제 당국은 말합니다.
7월 연방거래위원회(Federal Trade Commission) 보고서에 따르면 상위 3개 PBM인 CVS Caremark(CVS Pharmacy 소유), Express Scripts, OptumRx는 2023년 미국인에게 조제된 처방전 66억 건 중 80%를 처리했습니다.
보고서는 “그 결과 지배적인 PBM은 어떤 약품을 얼마만큼의 가격으로 이용할 수 있는지, 환자가 처방된 약품에 접근하기 위해 어떤 약국을 사용할 수 있는지에 대해 상당한 통제권을 행사할 수 있는 경우가 많다”고 밝혔습니다.
PBM은 자신이 얻은 혜택이 고용주와 근로자에게 전달된다고 반박하고 초기 의료 비용을 낮게 유지한다고 주장합니다.
DeFoor는 민주당 샤피로 행정부의 지원을 받아 2023년 가을에 PBM 감사를 처음 발표했습니다. DHS 장관 Val Arkoosh는 DeFoor와의 공동 성명에서 “이번 감사가 관련 플레이어 간의 관계를 더 잘 이해하는 데 도움이 되기를 희망한다”고 말했습니다.
DeFoor의 조사는 주 정부와 직접 계약을 맺지 않은 PerformRX에 초점을 맞췄습니다. 대신, 저소득 펜실베니아 사람들에게 진료를 제공하는 소수의 대규모 의료 시스템의 하청업체입니다.
감사에서는 700만 달러의 요금 외에도 PerformRX가 2020년 법률에서 요구하는 대로 펜실베니아 복지부에 전송 비용을 보고하지 않은 것으로 나타났습니다.
DeFoor는 그의 사무실이 계약서를 검토할 때까지 해당 부서가 이를 파악하지 못했다고 말했습니다.
“PBM은 투명하지 않았습니다. 거기에 문제가 있습니다.” 공화당원인 DeFoor는 지난달 인터뷰에서 Spotlight PA에 말했습니다. “DHS는 이를 모니터링하지 않았습니다.”
DHS는 수수료에 대해 몰랐다는 점을 인정하면서도 법에 따라 수수료를 보고하지 않은 것에 대해 PerformRX를 비난했습니다.
대변인은 전송 수수료는 스프레드 가격 책정의 한 형태가 아니라고 덧붙였습니다. 왜냐하면 약국이 PBM과 계약을 체결할 때 수수료 금액이 알려지고 합의되기 때문입니다. 한편, 스프레드 가격은 건강 보험이나 약국의 의견 없이 PBM이 결정합니다.
그럼에도 불구하고 소속사는 2025년부터 계약에서 이러한 수수료를 금지할 계획이라고 밝혔다.
계속되는 논쟁
DeFoor의 감사를 둘러싼 갈등은 국회의원들이 PBM을 규제하는 방법에 대해 토론하고 의료 업계의 격렬한 반대에 맞서 싸우면서 발생했습니다.
Allegheny 카운티 민주당 의원인 Benham은 PBM이 고객에게 제휴 약국을 이용하도록 요구하거나 우편 주문 약국에서 소비자를 자동 등록하도록 요구하는 것을 금지하는 법안을 지지했습니다.
또한 PBM은 제휴 및 비제휴 약국에 각 처방에 대해 동일한 금액을 상환하도록 요구합니다. 이전에는 PBM이 동일한 기업 내 약국에 제공한 것보다 동일한 약품에 대해 독립 약국에 더 적은 금액을 상환할 수 있었습니다.
Benham의 원래 법안에는 주의 스프레드 가격 책정 금지를 Medicaid에만 적용하는 대신 민간 보험사로 확대하는 조항이 포함되어 있습니다. 해당 언어는 PBM 및 건강 보험사에 대한 국가 무역 조직은 물론 Highmark와 같은 다른 의료 거대 기업의 반대에도 불구하고 거의 만장일치로 주 하원을 통과했습니다.
PBM의 무역 그룹인 의약품 치료 관리 협회(Pharmaceutical Care Management Association)는 Spotlight PA에 보낸 성명에서 “PBM이 약품 비용을 낮추기 위해 사용하는 도구를 상당히 제한하고 제약 회사에 가격 인상에 더 많은 힘을 줄 수 있는 정보 공개를 의무화함으로써 결과는 법안의 일부는 펜실베니아 건강 보험과 환자의 약품 비용이 더 높아질 것입니다.”
예산 협상과 함께 몇 주간의 비공개 회담 끝에 공화당이 다수를 차지하고 있는 주 상원은 스프레드 가격 문구를 삭제하기 위해 법안을 수정했습니다. 입법부는 수정된 법안을 승인하고 이를 Josh Shapiro 주지사의 책상으로 보냈습니다. 그는 7월에 서명했습니다.
주 상원 다수당 대표인 Joe Pittman(공화당, 인디애나)은 지난 달 Spotlight PA와의 인터뷰에서 이를 “우리가 이번 회기에서 이룬 가장 중요한 성과 중 하나”라고 생각했습니다.
그녀의 입장에서 Benham은 자신의 충성심에 대해 변명하지 않습니다.
그녀는 Spotlight PA에 “Malcolm은 내 친구예요.”라고 말했습니다. 그들은 주 하원의 LGBTQ 평등 간부회의 공동 의장이며 함께 기금을 모금했으며, 감사에 대한 그녀의 공식 성명은 DeFoor의 보고서 시기를 공격하는 케냐타 캠페인 자료에서 재인쇄되었습니다.
그럼에도 불구하고 그녀는 초당파적인 방식으로 PBM에 접근하려고 노력하고 있으며 이 문제에 대해 공화당 동료와 협력했다고 말했습니다. 그녀는 전송 수수료와 스프레드 가격이 모두 문제라는 DeFoor의 의견에 동의하지만 둘이 동일하지 않다는 DHS의 의견에도 동의한다고 말했습니다.
“우리는 두 가지를 모두 해결해야 하지만, 두 가지를 합칠 때 두 가지를 모두 해결하는 것이 훨씬 더 어렵습니다.”라고 Benham은 말했습니다.
