사전 승인으로 인해 피츠버그 청소년의 암 치료가 지연되었습니다. 이 조직은 그녀가 반격하는 데 도움을 주었습니다.

엘리자 코위는 2022년에 극히 희귀한 뇌암 진단을 받았을 때 불과 12세였습니다. 그 후 4년 동안 엘리자는 사춘기는 물론이고 수술, 스캔, 화학 요법, 방사선 치료를 거치면서 그녀와 그녀의 가족은 감정의 롤러코스터에 묶여 있었습니다.

지난해 말 스캔 결과 엘리자의 암이 뇌의 새로운 부분, 즉 수술이 불가능한 부분으로 퍼졌다는 사실이 밝혀지면서 트랙에 엄청난 변화가 일어났습니다.

Eliza의 어머니 Jody Handley는 “성장 중 일부가 다시 돌아왔고 그 중 하나는 접근할 수 없는 곳에 있었습니다”라고 말했습니다. “그리고 그것이 우리의 두려움이었습니다. 그녀가 우리가 실제로 닿을 수 없는 곳에 그것을 가져갈까 봐요.”

엘리자의 성상아세포종은 매우 드물기 때문에 치료 옵션 중 상당수는 실험적입니다. Bloodwork는 그녀가 종양의 성장을 늦출 수 있는 한 쌍의 화학요법 약물에 대한 좋은 후보가 될 수 있는 유전적 표지를 밝혀냈습니다. 조디는 현 단계의 치료 계획은 엘리자의 암 치료에 초점을 맞추는 것이 아니라 남은 시간을 연장하는 것이라고 말했습니다.

“우리는 시간을 벌려고 노력하고 있습니다”라고 그녀는 말했습니다. “우리는 더 이상 이 문제를 치료할 생각이 없습니다.”

새로운 화학요법 약물은 더 많은 시간을 벌기 위한 최근의 노력이었습니다. 그러나 Eliza의 의사가 이를 투여하려면 먼저 Aetna로부터 사전 승인을 받아야 했습니다.

사전 승인을 위해서는 의사가 시술, 처방 또는 영상 검사와 같은 서비스를 보장하기 전에 환자의 보험 회사로부터 승인을 받아야 합니다. 보험 회사는 이 프로세스를 비용 관리 도구로 사용하여 불필요하고 비용이 많이 들거나 부적절한 치료를 방지합니다.

그러면 치료가 적절한지 여부는 누가 결정합니까?

은퇴한 종양학자인 Ed Balaban 박사는 사전 승인을 요청하려면 의사와 환자가 치료 보장이 지연되거나 거부될 수 있는 복잡한 승인 경로를 탐색해야 한다고 말했습니다. 보험회사마다 승인 경로가 다릅니다. 동일한 보험사라도 플랜에 따라 프로세스가 다를 수 있습니다. 그리고 발라반은 부인할 때 자신의 치료 계획이 왜 보장되지 않는지에 대해 종종 알지 못했다고 말했습니다.

Balaban은 “당신은 왜 일이 거부되었는지 전혀 알지 못했습니다.”라고 말했습니다. “그것은 대화가 아니라 명령이었습니다.”

긴급한 치료나 증상 관리가 필요한 암 환자에게는 사전 승인이 특히 부담스러울 수 있습니다. 여기에는 엘리자 핸들리(Eliza Handley)도 포함됩니다.

Aetna는 Eliza의 의사가 시도해보고 싶어하는 새로운 화학 약물 중 하나를 승인했습니다. 그러나 그들은 두 번째 것을 거부했습니다. 피츠버그 아동병원은 조디에게 이 두 가지를 함께 복용해야 한다고 설명했습니다.

거부 후 Jody는 일을 시작했습니다. 그녀는 사전 승인을 위한 항소 절차를 진행하기 위해 Aetna에 계속해서 전화를 걸었습니다. Eliza의 의사는 Eliza의 항소를 처리하는 동안 Jody는 여가 시간마다 Aetna에서 전화 벨을 계속 울렸습니다.

그녀는 그 과정이 사기를 저하시키고 스트레스를 준다는 것을 알았습니다. 조디는 딸의 생명이 의료 서비스 제공자가 아닌 보험 회사의 손에 달려 있는 것 같다고 말했습니다.

“게임에 빠져들지 않는 전화기 뒤에 있는 사람들, 엘리자가 놀라운 예술가라는 사실을 모르는 사람들, 그녀가 공포 영화와 어드벤처 타임을 좋아하는 매우 친절한 사람이라는 것을 모르는 사람들”이라고 그녀는 말했습니다.

항소 절차의 일부에는 치료 의사와 보험 회사가 고용한 제3의 의사 간의 P2P 통화가 필요합니다. 그러나 Balaban에 따르면 보험 회사의 의사는 치료 의사와 항상 동일한 교육을 받지는 않습니다.

Balaban은 “실제로 다른 종양 전문의와 이야기를 나누는 경우는 매우 드뭅니다.”라고 말했습니다.

Eliza의 경우 의사는 Aetna와 통화 약속을 했지만 전화는 오지 않았습니다. 회사에서 전화를 걸어 음성메일을 남겼는지는 불분명하다. UPMC는 WESA의 논평 요청을 거부했으며 Eliza의 의사와의 인터뷰를 허용하지 않았습니다.

그러나 조디는 의사들이 연결되지 않았기 때문에 승인이 거부되었다고 말했습니다. 그녀는 이런 격차를 겪는 사람들이 시스템의 결함이 아니라 시스템 설계의 일부라고 걱정했습니다.

“이 시스템은 소아 신경종양 전문의가 일주일에 2시간 30분 동안 사무실에 앉아 오지 않을 수도 있는 전화를 기다릴 수 있다는 기대에 실패하도록 설계된 시스템입니다.”라고 Jody는 말했습니다.

그녀는 좌절감을 소셜 미디어로 가져가 비슷한 경험을 한 여러 가족의 이야기를 들었습니다. 한 사용자는 사람들이 보험 적용 거부에 대해 이의를 제기하는 데 도움을 주는 필라델피아 기반 조직인 Persius의 창립자인 Mike Gartner에게 그녀를 소개했습니다.

Jody는 Persius와의 투쟁을 공유했으며 이미 거부에 대해 항소했지만 그룹은 Aetna가 화학 약물을 보장해야 하는 이유를 설명하는 보고서 초안을 작성하여 여전히 도움을 줄 수 있었습니다.

Gartner는 “우리는 종양학 팀의 주장을 요약하고 이 특정 건강 보험의 계약 언어도 요약한 약 11페이지 분량의 편지를 다음 날까지 작성했습니다.”라고 말했습니다.

Persius는 Jody 및 Children’s Hospital과 함께 Eliza의 약물 승인을 받았습니다. 그리고 데이터에 따르면 이는 놀라운 일이 아닙니다. 미국 의학 협회.

그러나 사전 승인 요청에 대해 이의를 제기하는 사람은 거의 없습니다. 2024년에는 거부된 요청 8건 중 1건만이 항소되었습니다. KFF에 따르면.

Gartner는 Persius가 이러한 통계를 바꾸기 위해 만들어졌다고 말했습니다. 이 조직은 보험 회사의 보장 거부 결정에 대해 이의를 제기하는 방법을 탐색하는 사람들에게 무료로 도움을 제공합니다. Gartner는 자신의 보험 적용 거부를 경험한 후 조직을 시작했다고 말했습니다.

“이런 종류의 서비스가 필요하다는 것은 정말 말도 안되는 일입니다.”라고 그는 말했습니다. “하지만 이 문제가 곧 사라질 것이라고는 생각하지 않습니다.”

작년에 CVS Health의 Aetna 및 UnitedHealthcare를 포함한 미국의 주요 건강 보험사는 사전 승인 대상 청구 건수를 축소하겠다고 약속했습니다. 실시간으로 응답이 완료될 수 있는 청구 건수를 늘립니다.

주요 건강보험사들은 이전에도 프로세스를 전면적으로 점검하겠다고 약속했지만 달라진 점은 거의 없습니다. 보험사들은 지난 6월 2026년 말까지 전자 사전 승인을 표준화할 것이라고 밝혔습니다. 변경 사항은 자발적입니다. 그러나 트럼프 행정부 관리들은 다음과 같이 약속했다. 보험사가 진전을 이루지 못할 경우 규정을 살펴보세요.

Aetna는 Eliza의 사례에 대해 직접 언급하지는 않았지만 회사가 유사 회사에 비해 사전 승인 대상 의료 서비스가 가장 적다고 주장했습니다.

회사는 성명을 통해 “우리는 미국 의료 시스템을 탐색하는 것이 실망스러울 수 있다는 점을 인식하고 있으며, Aetna는 프로세스를 단순화하고 환자가 이를 탐색할 수 있도록 다른 업계 파트너와 협력하고 있다”고 밝혔습니다.

일부 주요 보험 회사는 사전 승인 절차에서 승인된 의사를 면제하는 소위 “골드 카드” 프로그램을 시행했습니다. 보험사는 일반적으로 과거 사전 승인 요청이 승인된 의사에게 골드 카드 프로그램에 인정하고 관료적 절차를 면제함으로써 보상합니다.

몇몇 주에서는 보험사가 사전 승인 절차에서 벗어나 높은 사전 승인 성공률을 가진 의사에게 보상을 제공하는 골드 카드법을 제정했습니다. Balaban은 사전 승인 부담을 해결하기 위해 골드 카드 프로그램이 “공식의 일부”가 될 수 있다고 말했지만 의사 VIP 목록은 만병통치약이 아니라고 경고했습니다.

“이것은 큰 문제에 대한 임시방편입니다.”라고 그는 말했습니다.

그 동안 Gartner는 자신과 같은 더 많은 조직이 사람들이 치료에 대한 보장을 받을 수 있도록 돕기를 희망한다고 말했습니다.

“이러한 부당한 보장 거부는 영향을 받는 사람들에게 심각하고 생명을 위협하는 영향을 미치며, 이러한 부당한 거부를 관리하는 기업의 책임과 집행은 존재하는 경우 미미합니다.”라고 그는 말했습니다. “하지만 변화할 수 있는 힘은 우리에게 있습니다. 거기에는 지원이 있습니다.”